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CARDIO-CHIRURGIA.COM/Aneurisma Aortico
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Aneurisma Aortico

Cos'è un aneurisma aortico?

Con il termine aneurisma si intende una dilatazione patologica permanente di un segmento piu’ o meno esteso di un vaso arterioso, in questo caso l'aorta, dovuto ad alterazioni dei suoi costituenti elastici e muscolari.
Per aneurisma falso si intende una cavita’ contenente sangue in comunicazione con un arteria, ma nelle cui pareti non si dimostrano costituenti elastici e muscolari tipici di un arteria.



Da cosa sono causati gli aneurismi?

Gli aneurismi possono essere:
Congeniti: tipicamente rappresentati dagli aneurismi endocranici comprendono non solo quelli presenti alla nascita, ma anche quelli la cui comparsa in eta’ successiva e’ comunque riconducibile a debolezza congenita della parete arteriosa.

Acquisiti a loro volta suddivisi in :
  • Degenerativi
  • Infiammatori
  • Traumatici


Aneurismi Degenerativi

a) Aterosclerotici: rappresentano il tipo piu’ frequente e prediligono i maschi > 60 anni d’eta’; l’elemento fisiopatologico fondamentale e’ rappresentato da alterazioni della parete secondarie alle occlusioni dei capillari che danno origine ai vasa vasorum.

b) Da Medionecrosi Cistica : la dilatazione del vaso e’ dovuta alla ridotta resistenza della parete, conseguenza della degenerazione delle fibre elastiche e del collagene della media, con riduzione delle fibrocellule muscolari e aumento di materiale mucoide.

Aneurismi Infiammatori

a) Infettivi : sono conseguenza di infezioni sifilitiche, micotiche, o anche da stafilococco aureo e salmonella.
b) Non Infettivi : la presenza di aneurismi dell’aorta toracica e’ stata documentata, seppur raramente, in pazienti affetti da arterite di Takayasu e nell’arterite a cellule giganti.

Aneurismi Traumatici


Qualsiasi trauma (contusioni, lacerazioni parziali, compressione sul piano osseo) capace di compromettere l’integrita’ vasale senza determinarne la rottura, ma solo una minore resistenza della parete arteriosa alla pressione endoluminale, puo’ produrre un aneurisma; altra possibilita’ e’ la formazione di una dilatazione aneurismatica post-stenotica, tipico e’ l’esempio dell’arteria succlavia compressa da una costa cervicale soprannumeraria.


Quanti tipi di aneurimi esistono?

In base alla morfologia possiamo distinguere aneurismi:

Sacciformi:
la dilatazione interessa un segmento del vaso, la cui parete si estroflette formando una sacca, generalmente occupata da trombi, che comunica con il vaso attraverso un orifizio chiamato colletto.

Fusiformi:
la dilatazione coinvolge il vaso in tutta la sua circonferenza

Dissecanti: sono determinati dallo scollamento delle tuniche vasali con formazione di un nuovo lume all’interno della parete arteriosa.




In base alla sede si riconoscono aneurismi toracici e toraco-addominali.

I primi si possono localizzare a livello dell’aorta ascendente con eventuale interessamento della valvola aortica (condizione tipicamente associata alla sindrome di Marfan), a livello dell’arco o dell’aorta discendente. Un aneurisma toraco-addominale implica il coinvolgimento con estensione variabile dell’aorta toracica discendente e dell’aorta addominale.

Sebbene il processo aterosclerotico e gli aneurismi aortici condividono fattori di rischio comune e spesso sono concomitanti, gli aneurismi dell'aorta toracica sono primariamente il risultato di modificazioni correlate all'età dell'elastina e delle fibre di collagene che portano ad una perdita di integrità e resistenza della parete aortica.
La conseguente dilatazione e formazione dell'aneurisma determina la formazione di un fertile terreno per lo sviluppo di processi aterosclerotici intimali e progressiva degenerazione della parete aortica. L’incremento del volume aneurismatico e’ legato alle leggi fisiche secondo cui il sangue in movimento in corrispondenza della parete dilatata ha una velocita’ inferiore ed una pressione maggiore che sfianca la parete del vaso; questo fenomeno si autoalimenta in quanto la pressione laterale sulla parete e’ direttamente proporzionale al raggio, maggiore sarà il raggio maggiore è la forza laterale che tende a farlo crescere ancora.
Ed inoltre le modificazioni di velocità del sangue nei tratti dilatati possono provocare rallentamento della velocita’ di flusso con formazione di trombi parietali.
Tutte queste alterazioni possono portare a fenomeni di ispessimento, assottigliamento, rigonfiamento, restringimento sino alle più gravi conseguenze quali lacerazione, dissezione e rottura dell’aorta.

A livello dell'aorta ascendente gli aneurismi sono dovuti principalmente a fenomeni di degenerazione della porzione media della parete arteriosa (detta medionecrosi cistica) che tuttavia non risparmiano anche gli altri tratti dell’arteria soprattutto nella Sindrome di Marfan (fenomeno degenerativo presente nei pazienti di giovane età).
Se non trattati chirurgicamente, gli aneurismi sono destinati alla rottura. Il rischio di rottura è condizionato dalle dimensioni dell'aneurisma (maggiori le dimensioni, maggiore è il rischio) e dal controllo pressorio che la terapia medica riesce ad ottenere. La rottura, nota anche come aneurisma dissecante dell’aorta, è una condizione molto pericolosa ed è caratterizzata da una elevata mortalità iniziale, pari a circa l’1% ogni ora nei pazienti in cui non venga prontamente diagnosticata e trattata.

Come diagnosticare un aneurisma aortico?

A seconda della localizzazione anatomica possiamo utilizzare diversi mezzi diagnostici che, se ben orientati dal quadro clinico, ci permettono oggi di eseguire una diagnosi precoce e sicura. Alcuni aneurismi, quali quelli toracici, sono, a causa della posizione, più difficili da diagnosticare e necessitano di mezzi più sofisticati rispetto ad un aneurisma addominale, spesso individuabile con una normale ecografia dell’addome.

RADIOGRAFIA “standard” del torace può evidenziare un ingrandimento dell’aorta e calcificazioni delle sue pareti; tale dato anche se aspecifico e spesso presente nella popolazione anziana, può orientarci verso la diagnosi, che deve essere comunque confermata da metodiche più sensibili e specifiche.



ECOCARDIOGRAFIA transtoracica, è particolarmente utile nella definizione del tratto prossimale dell’aorta ascendente (primo tratto) e può essere integrata con la metodica transesofagea che permette di esplorare gran parte dell’aorta nel suo tratto toracico.



TC tradizionale: è la tecnica più sensibile nell’individuazione di lesioni con componenti calcifiche.






TC spirale: permette di ottenere una visione panoramica angiografica multiplanare o tridimensionale dell’aorta o delle arterie iliache; ciò permette una valutazione più precisa del diametro dell’aneurisma e dell’estensione del collettoaneurismatico, sede dell’eventuale clampaggio chirurgico. La possibilità di eseguire scansioni più sottili, con il massimo effetto contrastografico arterioso, permette una migliore valutazione dei rapporti con le maggiori branche arteriose rispetto alla TC tradizionale. Grazie al ridotto tempo di scansione, la TC spirale è proponibile in pazienti emodinamicamente instabili con sospetta rottura dell’aneurisma.







Quando sospettare la rottura di un aneurisma aortico ?

Gli aneurismi sono generalmente silenti e non determinano spesso nessun sintomo prima della rottura, anche se talvolta possono essere presenti una serie di segnali dipendenti soprattutto dalla localizzazione dell’aneurisma e dal suo rapporto con lestrutture anatomiche vicine.
Quando l’aneurisma dell’aorta si complica o evolve, diventa una patologia potenzialmente fatale in cui il fattore “tempo” ed una diagnosi precoce sono un requisito fondamentale per la sopravvivenza del paziente. L’esito favorevole dipende infatti da una valutazione precisa con appropriate metodologie di indagine e da un intervento tempestivo e ponderato.

Il sospetto della rottura deve essere verificato in caso:

  • dolore di tipo “lancinante”, “lacerante” localizzato o diffuso sulla parete toracica o addominale spesso irradiato posteriormente al dorso accompagnato talvolta da sudorazione fredda, differenza di pressione o mancanza di polso agli arti, bruschi incrementi o diminuzione della pressione arteriosa;
  • qualsiasi sintomo o dolore della parete toracica che compare dopo un trauma sulla parete toracica stessa (di solito traumi stradali a direzione antero-posteriore da decelerazione improvvisa);
  • comparsa di alterazioni agli arti inferiori tipo dita bluastre, fredde, legate alla migrazione di materiale trombotico dalla parete dell’aneurisma.



Come si cura un aneurisma aortico?

La terapia degli aneurismi è ancora essenzialmente di tipo chirurgico quando questi superano un diametro “critico” (con conseguente incremento del rischio di rottura e morte del paziente), quando aumenta velocemente o quando i pazienti diventano sintomatici. Diventa “salvavita” nella fase di rottura dove il paziente è destinato a morire se non si interviene rapidamente. L’intervento “classico”consiste nell’incisione dell’aorta aneurismatica e nell’inserimento di una protesi in materiale sintetico all’interno del sacco aneurismatico che viene suturata alle porzioni meno alterate.

Quando la dilatazione o la rottura non hanno alterato la valvola aortica si procede alla sola sostituzione dell'aorta ascendente ed eventualmente del bulbo.



     



Quando invece anche la valcola aortica è compromessa si utilizza la tecnica di Bentall-De Bono che consiste nella resezione dell'aorta ascendente dilatata fino all'anello aortico, con escissione delle coronarie attorno a un bottone di parete aortica. Successivamente, una protesi composita (un condotto sintetico alla cui estremità può essere inserita una protesi valvolare aortica) viene abboccata distalmente a livello dell'aorta sezionata e prossimalmente a livello dell'anello aortico. Le arterie coronarie sono quindi reimpiantate sulla protesi.



La mortalità operatoria attualmente è molto bassa in mani esperte e con paziente stabile ma può aumentare notevolmente quando il paziente arriva sul tavolo operatorio in fase di rottura dell’aneurisma o sono presenti gravi patologie cardio-respiratorie.




 

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