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Endocarditi

Cosa è l’Endocardite infettiva?

L’endocardite infettiva è un’infezione microbica della superficie endocardica delle strutture cardiovascolari.
Possono essere classificate in una forma acuta ed una forma subacuta o cronica

ovvero

sulla base della durata e della severità della presentazione clinica e della progressione della patologia non trattata distinguiamo:
  • una forma attiva --> se la diagnosi è posta entro 2 mesi prima dell’intervento chirurgico
  • una forma ricorrente --> se si sviluppa ancora dopo eradicazione di una precedente endocardite
  • una forma persistente --> se l’infezione non è mai stata completamente eradicata).



Quali sono le regioni cardiache interessate?


Sono maggiormente interessate le valvole cardiache, ma possono essere coinvolte, anche, difetti del setto, corde tendinee o pareti endocardiche atriali e/o ventricolari.



Qual è la sua epidemiologia?


L’epidemiologia dell’endocardite infettiva è in continua evoluzione, tali cambiamenti sono da imputare all’incremento della longevità, a nuovi fattori predisponenti e ad un incremento delle infezioni nosocomiali. Oggigiorno, nell’Europa occidentale, l’incidenza dell’endocardite infettiva è compresa tra 1.7 e 6.2 per 100 000 persone/anno per gruppi di persone portatori di valvole native, di 0.9 e 1.2 per 100.000 persone/anno per gruppi di persone portatori di protesi valvolari.


I soggetti particolarmente a rischio sono individui di sesso maschile con età superiore a 65 anni, tossicodipendenti e con qualche cardiopatia predisponente (valvulopatie reumatiche, prolasso della valvola mitrale, valvola aortica bicuspide, protesi endovascolari e/o intracardiache).




Come esordisce la malattia?


In alcuni casi l’endocardite infettiva consegue ad una sepsi (in particolare stafilococcica) di cui rappresenta nient’altro che una complicazione, mentre in altri casi essa esordisce come localizzazione infettiva endocardica non preceduta da segni clinici di setticemia.
La presentazione clinica dell’endocardite infettiva spesso include manifestazioni extracardiache ed intracardiache.


Le manifestazioni cliniche dell’endocardite infettiva sono dovute:

  • Agli effetti distruttivi locali dell’infezione intracardiaca;
  • All’embolizzazzione in sedi distanti di piccoli frammenti settici delle vegetazioni, che determinano un infarto o una nuova infezione;
  • Alla disseminazione per via ematica in sedi lontane durante la batteriemia persistente;
  • Alla risposta anticorpale verso l’organismo infettante, con la successiva lesione tissutale dovuta alla deposizione di immunocomplessi deformati o all’interazione degli anticorpi e del complemento con gli antigeni presenti nei tessuti.

L'esordio dei sintomi avviene nella maggioranza dei casi entro 15 giorni dalla batteriemia iniziale, ma occasionalmente può esserci una incubazione di 2-5 mesi o più, come si può osservare dopo intervento di cardiochirurgia.




Quali sono i segni e i sintomi?

  • Febbre
  • Insorgenza di soffio cardiaco patologico
  • Lesioni cardiache (ascesso perivalvolare)
  • Embolizzazioni sistemiche (milza, rene, cervello, coronarie ed arterie mesenteriche)
  • Scompenso cardiaco
  • Sintomi neurologici (stati confusionali tossici, sintomi psichiatrici, meningo-encefaliti, lesione dei nervi cranici e periferici).
  • Fenomeni vascolari (Lesione di Janaway, emorragie a scheggia sub ungueali, ecc)
  • Fenomeni immunologici (macchie di Roth, glomerulo nefriti da immunocomplessi e noduli di Osler)




E' in riduzione il numero dei pazienti con i segni classici di endocardite infettiva subacuta avanzata, quali i noduli di Osler, ippocratismo digitale, macchie di Roth; questo è in relazione alla diagnosi più precoce resa possibile principalmente dall'ecocardiografia.


Diagnosi dell’endocardite infettiva


La diagnosi di certezza di endocardite infettiva si basa sul rilevamento della causa microbica riscontrando la sua presenza nel sangue o identificandolo nelle vegetazioni o nel materiale embolico prelevato chirurgicamente.
Senza dover attendere l’esito dell’esame anatomopatologico, la diagnosi deve essere ricercata quando un paziente febbrile si presenta con uno o più reperti fondamentali dell’endocardite infettiva: una lesione cardiaca predisponente o un comportamento a rischio, una batteriemia, un fenomeno embolico e la prova di un processo endocarditico in atto.
La diagnosi dell’endocardite infettiva, oggigiorno, si basa su dei criteri proposti da DURACK e collaboratori della DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER nel 1994.
I criteri di DUKE si dividono in maggiori e minori e classificano i pazienti con endocardite infettiva in tre categorie diagnostiche: certa, possibile, rigettata.

Prognosi


Le ultime linee guida dell’European Society of Cardiology (ESC) attestano che la sopravvivenza globale a 10 anni di pazienti ospedalizzati e dimessi per endocardite infettiva su valvola nativa è dell’80%, mentre la sopravvivenza a 10 anni di pazienti con endocardite infettiva su valvola protesica è più bassa, intorno al 50%.
La morbilità e la mortalità sono influenzate dal tipo di germe infettante e da quando viene fatta la diagnosi.
Le endocarditi infettive causate da streptococchi dovrebbero essere facilmente trattate con antibiotici se diagnosticate precocemente, ad esempio prima che si verifichino complicanze emodinamiche o emboliche.
Se la diagnosi è ritardata o l’endocardite infettiva è causata da microrganismi diversi dagli streptococchi (ad esempio stafilococchi), la necessità di un trattamento chirurgico è più alta e la prognosi peggiora, poiché questi microrganismi sono più virulenti, il danno alle strutture intra-cardiache è più grave e le complicanze emboliche sono più probabili. Tuttavia, da quando è stata introdotta la profilassi, l’incidenza di endocardite infettiva non si è ridotta in modo significativo.
L’eradicazione dei microrganismi può diventare più difficile dopo l’adesione all’endocardio ed ancor più qualora sia stato coinvolto materiale protesico.

Utilità della profilassi antibiotica prima dii manovre invasive in soggetti a rischio
Per ragioni di profilassi gli antibiotici dovrebbero quindi essere somministrati prima di quando ci si aspetta possa verificarsi la batteriemia, al fine di ridurre la capacità del microrganismo di aderire e di moltiplicarsi.
Se la profilassi antibiotica non è stata effettuata prima della batteriemia, gli antibiotici possono essere ancora efficaci, data la “clearance” tardiva, se somministrati per e.v. entro le 2-3 ore successive.


 Nelle condizioni seguenti la profilassi antibiotica e' altamente raccomandata

 
1. Categoria ad alto rischio


Presenza di protesi valvolari cardiache, comprese valvole biologiche, autograft ed homograft.
Storia di pregressa endocardite batterica.

Cardiopatie congenite cianogene complesse (con ventricolo unico, trasposizioni dei grossi vasi, tetralogia di Fallot etc.).

Presenza di shunt sistemico-polmonari creati chirurgicamente.


2. Categoria a rischio moderato

La maggior parte delle restanti cardiopatie congenite (eccetto quelle sopra e sotto riportate).
Disfunzioni valvolari acquisite (es. stenosi valvolare post-reumatica).
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Prolasso valvolare mitralico con rigurgito valvolare o inspessimento dei lembi.



Qual è il trattamento medico?


Il trattamento medico dell’endocardite infettiva prevede una terapia antibiotica mirata che ha come scopo principale l’eradicazione dell’agente causale, ma lo deve fare causando una tossicità minima o nulla.
Nelle fasi iniziali della malattia la terapia dovrebbe essere guidata dai dati clinici e microbiologici.
Nei casi non complicati, potrebbe essere opportuno ritardare l’inizio della terapia sino a 48 ore, finché non pervengano i risultati delle prime emocolture.
In pazienti gravemente malati la terapia antibiotica viene generalmente iniziata prima che sia disponibile l’esito dei test di identificazione e suscettibilità degli agenti patogeni.
Pertanto la terapia sarà inizialmente empirica e successivamente modificata in base ai risultati dei test microbiologici.

Qual è il trattamento chirurgico?

La chirurgia ha un’indicazione assoluta in almeno il 30% delle endocarditi infettive attive e in un altro 20-40% dopo la guarigione.
Il trattamento chirurgico delle endocarditi mitraliche ed aortiche può essere difficoltosa e richiede esperienza, pertanto prevede tecniche di sostituzione o riparazione della valvola cardiaca.
L’obiettivo del trattamento chirurgico è:
la rimozione (“debridement”) del tessuto necrotico ed infetto e il drenaggio dell’eventuale ascesso;
la ricostruzione della morfologia cardiaca inclusa la riparazione o la sostituzione della valvola malata;
il ripristino del compenso emodinamico.

La disponibilità di potenti agenti battericidi antimicrobici e il progresso della tecnica chirurgica hanno consentito la riduzione della morbilità e della mortalità da endocardite. Si tratta, comunque, di una malattia in evoluzione: per diagnosticarla precocemente e trattarla efficacemente, il medico deve capire le sue nuove e sottili modalità di presentazione, i problemi speciali che essa produce quando interessa una protesi valvolare cardiaca o quando deriva da abuso di narcotici, il moderno uso degli antibiotici ed il ruolo della chirurgia nel suo trattamento.

 

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