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sabato 23 gennaio 2021![]() ![]() |
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Stenosi AorticaLa stenosi aortica è un restringimento del tratto di efflusso aortico a livello valvolare, sopravalvolare o sottovalvolare, che causa ostruzione al flusso del sangue diretto dal ventricolo sinistro in aorta ascendente, e crea un gradiente pressorio tra ventricolo sinistro ed aorta ascendente.
I valori normali dell’area valvolare aortica sono 3-4 cm². La stenosi si definisce:
EziologiaPossiamo classificare la stenosi aortica in:
FisiopatologiaÈ una patologia con sovraccarico di pressione. In presenza di questa patologia la pressione ventricolare sarà maggiore di quella vigente in aorta ascendente durante la sistole, creando un “gradiente pressorio” transvalvolare. Si sviluppa una ipertrofia concentrica ventricolare (aumento di spessore senza variazioni di volume) che, per la legge di LaPlace, ha il compito di impedire la dilatazione ventricolare. Quando l’aumento dello spessore parietale non è in grado di bilanciare lo stress parietale (afterload missmatch) si può avere una riduzione della portata cardiaca dipendente dall’aumento dell’afterload anche in presenza di una normale funzione contrattile; qualora ciò persista si compromette la funzione sistolica con dilatazione ventricolare, dilatazione dell’annulus mitralico e insufficienza mitralica associata. Inoltre il subendocadio è particolarmente suscettibile al danno ischemico, perché l’ipertrofia porta a riduzione della riserva coronarica e aumento della pressione tele diastolica; in più un inadeguato rilasciamento diastolico riduce il tempo di riempimento coronarico.Nell’aorta ascendente si crea un flusso turbolento con continuo deterioramento dell’intima valvolare e alterazione della struttura elastica aortica; ciò porta ad ulteriore progressione della stenosi e dilatazione soprabulbare dell’Aorta ascendente. Riassumento: ostacolo all’efflusso ventricolare sinistro à gradiente pressorio tra ventricolo sx ed aortaàPSVsx ® ipertrofia concentrica ventricolo sx (con normale funzione sistolica e normale portata cardiaca)àprogressivo deterioramento della capacità contrattile ® manifestazioni di insufficienza cardiaca. Manifestazioni cliniche
Complicanze:Tra le principali abbiamo le embolie sistemiche (microembolie di calcio), l’endocardie infettiva, la morte improvvisa (nel 3-7% dei casi come prima manifestazione di malattia), la fibrillazione atriale, il blocco di branca sinistra o i BAV, la dissezione dell’aorta (spesso in associazione alla bicuspidia).Segni obbiettivi: I principali segni obbiettivi sono il polso piccolo e rallentato (parvus e tardus), la riduzione della pressione arteriosa sistolica, la scomparsa dello sdoppiamento fisiologico del II tono con comparsa in espirazione dello sdoppiamento paradosso del II tono. All’auscultazione del precordio si ritrova un soffio sistolico rude in crescendo decrescendo, al focolaio aortico, irradiato ai vasi del collo ed auscultabile anche alla punta (segno di Gallavardin); nell'anziano, il soffio della stenosi aortica calcifica assume spesso carattere musicale ed è udibile soprattutto o solamente all'apice, forse perché può non esserci fusione delle commissure e le cuspidi possono vibrare e produrre frequenze pure. Può comparire inoltre il IV tono (per vigorosa contrazione atriale nel ventricolo con ridotta compliance) Diagnosi strumentale
PrognosiCome dicevamo la sopravvivenza media dopo la comparsa d'angina è di circa 5 anni, dopo la comparsa di sincope, è di 3 anni, dopo la comparsa di sintomi dovuti a insufficienza cardiaca è di 2 anni; tuttavia, con un trattamento ottimale, è stata riportata una maggiore sopravvivenza dopo la comparsa di uno qualunque dei sintomi suddetti. Un paziente con gradiente significativo attraverso la valvola aortica deve ridurre l'attività fisica per evitare la morte improvvisa. La riduzione del postcarico tramite farmaci è priva di rischi, a condizione che la stenosi aortica non si accompagni a un'ostruzione subaortica.Anche i beta-bloccanti sono in genere sicuri (a condizione che la funzione del VS sia normale) poiché il rallentamento della frequenza cardiaca migliora il flusso coronarico nei pazienti con SA. Indicazioni chirurgichePer i pazienti sintomatici (angina, sincope, dispnea) l’indicazione chirurgica è considerata assoluta; la presenza di disfunzione ventricolare non rappresenta una reale controindicazione a condizione che la stenosi aortica sia severa. Poiché non è possibile stabilire con certezza se la disfunzione ventricolare sia dovuta a disfunzione miocardica intrinseca o ad afterload missmatch, una bassa frazione di eiezione di per se non deve rappresentare una controindicazione all’intervento.Negli anziani, in presenza di una buona funzione contrattile e in assenza di cardiopatia ischemica, la terapia chirurgia è indicata. La presenza di tumori o estesi danni cerebrali controindicano l’intervento. Nei pazienti asintomatici ci sono pareri contrastanti. Nei pazienti con stenosi lieve che devono essere sottoposti ad altra chirurgia cardiaca, è opportuno eseguire anche la procedura valvolare aortica.
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