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Tricuspide


Valvola Tricuspide


Anatomia, Fisiopatologia e concetti per la Chirurgia

Prof. Khalil Fattouch

INTRODUZIONE

La valvola tricuspide é costituita da tre lembi o cuspidi valvolari (settale o mediale, anteriore e posteriore) fissati ad un anello fibroso. I lembi generalmente si inseriscono tramite le corde tendinee ai tre muscoli papillari, che sono parte integrante della parete ventricolare destra. Le strutture di interesse chirurgico che la circondano, sono il seno coronarico, il nodo atrioventricolare, e l’arteria coronaria destra.
La patologia valvolare tricuspidalica può essere causata da deformita’ strutturali o da altre patologie cardiache. Difetti congeniti quali il difetto del setto interatriale (ASD), difetto del setto interventricolare (VSD), o la malattia di Ebstein, possono condurre ad un insufficienza tricuspidalica.
Esistono poi delle condizioni rare di patologia tricuspidalica che si possono associare a lupus eritematoso sistemico, cuore polmonare, infarto inferiore miocardico, sclerodermia, che anche se degne di nota, raramente si possono incontrare nella pratica chirurgica.

1. Embriologia

Le valvole atrioventricolari del cuore derivano dai cuscinetti endocardici che si sviluppano nelle pareti del canale auricolare. Questi cuscinetti sono dapprima invasi da tessuto miocardico provenienti dall’atrio e dal ventricolo corrispondente.
A seguito di cio’ si formano pieghe endocardiche che aggettano nella cavita’; piu’ tardi il tessuto muscolare scompare e viene sostitutito, nello spessore delle pieghe endocardiche da tessuto connettivo fibroso. Le corde tendinee si costituiscono per trasformazione fibrosa di quel tratto delle trabecole carnee dei ventricoli che e’ prossimo all’apparato valvolare primitivo. Anche le valvole semilunari dell’arteria polmonare e dell’aorta si sviluppano dai cuscinetti endocardici della porzione distale del tubulo.

2. Anatomia

L’orifizio atrioventricolare destro (o tricuspide o ostio venoso) si trova in dietro, a destra e in basso rispetto all’ostio arterioso; ha contorno ovalare con una circonferenza media di 120 mm ed e’ provvisto di un apparato valvolare, la valvola atrioventricolare destra o tricuspide,costituita da tre lembi o cuspidi valvolari di forma triangolare.





Con la loro base i lembi valvolari si attaccano a un anello fibroso posto in corrispondenza dell’orifizio atrioventricolare. Per la posizione che occupano, le cuspidi si distinguono in mediale o settale, anteriore e posteriore.
Spesso negli angoli fra le cuspidi si trovano piccole cuspidi accessorie.


Le cuspidi sono costitutite da tessuto fibroso rivestito dall’endocardio e si proiettano con il loro apice nella cavita’ ventricolare. Sono spesse e opache nella parte centrale, sottili e traslucide in quella periferica. I margini liberi delle cuspidi sono irregolarmente dentellati e danno inserzione ad esili tendinetti, le corde tendinee,che si distaccano dall’apice di rilievi muscolari conici sporgenti in cavita’, i muscoli papillari.



Nel ventricolo destro si distinguono un muscolo papillare anteriore, voluminoso e costante dal quale si distaccano una dozzina di corde tendinee che si fissano sulle cuspidi valvolari anteriore e posteriore, un muscolo papillare posteriore o inferiore, spesso rappresentato da 2 o 3 piccoli fasci, dal quale partono corde tendinee per le cuspidi posteriore e mediale, un muscolo papillare mediale o settale, di solito poco rilevato e spesso multiplo, che fornisce corde tendinee alle cuspidi mediale e anteriore. Ogni cuspide presenta una faccia assiale o striale, liscia, che e’ lambita dalla corrente sanguigna proveniente dall’atrio, e una faccia parietale o ventricolare rivolta verso le pareti del ventricolo.



Questa ha aspetto irregolare e reticolato essendo percorsa dalle corde tendinee che, dopo aver trovato attacco sul bordo libero e sulla stessa faccia parietale del lembo valvolare, entrano a farne parte e, intersecandosi in superficie, si portano fino al margine aderente

3. Etiologia

La forma piu’ comune di insufficienza tricuspidalica e’ secondaria ad una patologia valvolare (piu’ frequentemente una patologia della valvola mitrale) presente sul lato sinistro del muscolo cardiaco. Quando si sviluppa ipertensione polmonare, che porta ad una dilatazione del ventricolo destro, l’anello valvolare tricuspidalico si dilatata.


La circonferenza dell’anello si allunga principalmente tra i punti di attacco del lembo anteriore e posteriore; il lembo settale e’ fissato tra le fibre del trigono, impedendo cosi’ l’allungamento. Quando la dilatazione dell’anello e con essa anche anche quella ventricolare progredisce, il complesso sistema dei muscoli papillari e delle corde tendinee funzionalmente si accorcia. Questo insieme di eventi conduce ad una mancata coaptazione dei lembi valvolari, causando incontinenza valvolare. La sindrome di Eisenmenger e l’ipertensione polmonare primitiva conducono allo stesso quadro fisiopatologico, ovvero la progressiva dilatazione del ventricolo destro, l’allargamento dell’anello tricuspidale, ed insufficienza valvolare.



Un infarto a carico del ventricolo destro provoca la rottura di uno dei muscoli papillari o una severa alterazione del movimento locale di parete, evitando la normale coaptazione a causa di un effetto “tethering” sui lembi, che provoca l’insufficienza. La sindrome di Marfan e altre patologie di tipo mixomatoso che colpiscono sia la valvola mitrale che la valvola tricuspide, possono provocare un prolasso a carico dei lembi, un allungamento delle corde tendinee, o una rottura delle stesse che conducono ad una insufficienza valvolare. Un trauma a torace chiuso puo’ distruggere le componenti strutturali della valvola.



La cardiomiopatia dilatativa nelle ultime fasi dell’insufficienza biventricolare e dell’ipertensione polmonare provocano insufficienza tricuspidale. Infezioni endocarditiche possono distruggere il tessuto cuspidale, soprattutto in quei soggetti che fanno uso di droghe a causa di infezioni stafilococciche.



La sindrome da carcinoidi puo’ provocare un deposito focale o diffuso di tessuto fibroso sull’endocardio della cuspide valvolare, all’interno delle camere cardiache, nell’intima dei grandi vasi, e nel seno coronario. Le placche fibrose dei carcinoidi, se presenti sul lato ventricolare delle cuspidi della valvola tricuspide, rendono adeso alla parete ventricolare destra il tessuto dei lembi, impedendo cosi’ la coaptazione cuspidale. La patologia reumatica della valvola tricuspide e’ sempre associata ad un coinvolgimento della valvola mitrale, e il difetto tricuspidale puo’ esitare verso una stenosi o verso l’insufficienza.


4. Insufficienza tricuspidale nella malattia mitralica


I pazienti con insufficienza della valvola tricuspide presentano sintomi quali dispnea, facile affaticabilita’, astenia, relativi alla diminuzione dell’output cardiaco. Un difetto a carico delle sezioni destre del cuore puo’ condurre ad ascite, epatosplenomegalia, fegato pulsante, versamento pleurico, ed edemi periferici. Negli stadi piu’ avanzati questi pazienti appaiono defedati presentando cachessia, cianosi ed ittero.



La fibrillazione atriale e’ molto comune. I reperti auscoltatori tipici dell’insufficienza tricuspidale sono legati ad un soffio olosistolico ad alta frequenza udibile in sede parasternale al IV spazio; in presenza di un marcata dilatazione del ventricolo destro, il soffio occupa gran parte della regione precordiale potendo essere udibile alla punta del cuore, in questo caso difficilmente distinguibile dal soffio dell’insufficienza mitralica.



Il suo comportamento con gli atti respiratori e’ utile nella diagnosi differenziale: il soffio da insufficienza tricuspidale aumenta durante l’inspirazione (quando aumenta il ritorno venoso) e si riduce durante l’espirazione e la manovra di Valsalva (quando si riduce il ritorno venoso). Puo’ essere presente una massiva distensione delle vene giugulari con la presenza di un onda S, o della fusione dell’onda C con l’onda V, seguite da una prominente discesa dell’onda Y. L’esame radiologico del torace mostra cardiomegalia, sezioni destre aumentate sia a livello atriale che ventricolare, una prominente vena azygos, possibile il versamento pleurico, e lo spostamento in alto del diaframma che puo’ portare all’ascite.



L’esame ecocardiografico accerta il grado dell’insufficienza, le anomalie strutturali della valvola, la pressione dell’arteria polmonare, e la funzionalita’ del ventricolo destro sia in fase preoperatoria che postoperatoria
Uno spostamento verso sinistra del setto interatriale ed un movimento paradosso del setto e’ compatibile con un sovraccarico ventricolare destro di tipo diastolico.
Il doppler pulsato e il flusso di colore aiutano ad identificare il movimento sistolico del ventricolo destro sino al flusso atriale destro, con l’inversione di flusso della vena cava inferiore e della vena epatica.
La tecnica dell’Ecocontrastografia (consiste nell’iniettare rapidamente in vena una modesta quantita’ di soluzione fisiologica) provoca la comparsa di microcavitazioni che sono facilmente rilevabili all’ecocardiogramma, mostrando il movimento di apertura e chiusura attraverso l’orifizio valvolare e l’inversione del flusso nella vena cava inferiore e nella vena epatica; Si potrebbe ricercare inoltre un possibile ASD (difetto del setto interatriale) o un evidente forame ovale residuo. Le lesioni endocarditiche e le “vegetazioni” sono chiaramente visibili all’esame ECO; l’apparato valvolare puo’ essere distrutto e l’embolia polmonare settica puo’ essere un aspetto abbastanza comune. La valvola tricuspide nella sindrome da carcinoide e’ ispessita con le cuspidi retratte, fissate in posizione di semiapertura durante tutto il ciclo cardiaco.



Il cateterismo cardiaco puo’ documentare l’aumento della pressione telediastolica sia nell’atrio che nel ventricolo destro. Il tracciato pressorio dell’atrio destro presenta l’assenza del’onda X discendente, una prominente onda V, la “ventricolarizzazione” del tracciato atriale destro, ed e’ possibile documentare il grado dell’ipertensione dell’arteria polmonare.




Le pressioni dell’arteria polmonare che superano i 60 mmHg sono causate solitamente da lesioni a carico delle sezioni destre, portando invariabilmente ad un insufficienza tricuspidalica secondaria. L’insufficienza tricuspidale dovuta ad una dilatazione dell’anulus secondaria ad un difetto della valvola mitrale, rappresenta la causa piu’ comune di patologia valvolare tricuspidalica, e solitamente il difetto viene corretto dalla sola anuloplastica; d’altro canto quando l’insufficienza tricuspidale e’ causata da lesioni complesse come il prolasso o il “flail” dei lembi, la riparazione della valvola diventa piu’ complessa, e oltre all’anuloplastica, devono essere applicate altre tecniche chirurgiche addizionali.




La reale incidenza dell’insufficienza tricuspidalica secondaria non e’ ben conosciuta, ma ha portato ad affrontare il problema della tricuspidalizzazione della valvola mitrale. E’ possibile che la dilatazione dell’anulus sia almeno parzialmente di natura organica.
L’esperienza clinica ha mostrato che l’insufficienza tricuspidalica non scompare o puo’ anche aumentare, specialmente quando il difetto mitralico non viene completamente o adeguatamente risolto durante l’intervento chirurgico, come puo’ accadere in alcuni casi di valvuloplastica mitralica.


5. INDICAZIONI CHIRURGICHE


I cardiologi ed i cardiochirurghi affrontano la decisione di quando procedere all’intervento, e se riparare chirurgicamente o se sostituire la valvola tricuspide. La scelta di una tecnica riparativa da utilizzare per ottenere un risultato duraturo deve essere valutato cosi’ come la valutazione di quale tipo di valvola, meccanica o bioprotesica, per avvalersi della massima durabilita’ e di complicazioni minime (trombosi, tromboembolismi).
La letteratura chirurgica al riguardo puo’ essere ingannevole a causa di una certa tendenza nella scelta dei casi e nella composizione in vari periodi delle riviste passate.
Questo e’ particolarmente vero durante il periodo in cui si utilizzavano “cage-ball” e valvole meccaniche “single-disc”.
L’anuloplastica della valvola tricuspide e’ consigliata per l’insufficienza tricuspidale, causata da una dilatazione dell’anulus e dal “tethering” dei lembi valvolari. Le tecniche anuloplastiche, cosi’ come il metodo di Kay, o il metodo di De Vega, e l’anuloplastica col disco rigido, sono routinariamente utilizzate per riparare la valvola tricuspide.




Allo stesso modo, il anello flessibile, come il anello di Duran e quello di Cosgrove-Edwards sono stati sviluppati per garantire un movimento naturale dell’anulus tricuspidale. Peraltro l’uso del anello flessibile sta diventando abbastanza comune, nonostante non ci siano studi approfonditi (rigido vs flessibile) atti a dimostrare quale sia meglio, sia per l’insufficienza tricuspidale che per la funzione ventricolare.

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO PER INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
INDICAZIONE CLASSE
  1. ANULOPLASTICA PER INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA SEVERA E IPERTENSIONE POLMONARE CON DIFETTO VALVOLARE MITRALICO CHE RICHIEDE INTERVENTO
    Classe I
  2. SOSTITUZIONE VALVOLARE PER INSUFFFICIENZA TRICUSPIDALICA SECONDARIA A DIFETTI/MALFORMAZIONI DEI LEMBI VALVOLARI NON TRATTABILE CON ANULOPLASTICA Classe II
  3. SOSTITUZIONE VALVOLARE O ANULOPLASTICA PER INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE IIa CON PRESSIONE POLMONARE MEDIA < 60 mmHG QUANDO SINTOMATICO
    Classe IIa
  4. ANULOPLASTICA PER MODESTA INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE IN PAZIENTI CON IPERT. IIb POLMONARE SECONDARIA A DIFETTO VALVOLARE MITRALICO CHE RICHIEDE INTERVENTO
    Classe IIb
  5. SOSTITUZIONE VALVOLARE O ANULOPLASTICA PER INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE CON III PRESSIONE POLMONARE SISTOLICA <60 MMHG IN PRESENZA DI UNA VALVOLA MITRALE NORMALE, IN PAZIENTI ASINTOMATICI, O IN PAZIENTI SINTOMATICI CHE NON HANNO RICEVUTO UN “TRIAL” DI TERAPIA DIURETICA.
    Classe III

La tecnica di Carpentier per la riparazione della valvola mitrale puo’ essere applicata alla valvola tricuspide; rotture traumatiche, occasionalmente processi endocarditici che esitano in perforazioni dei lembi, o i rari processi mixomatosi a carico della valvola possono essere riparati.
La scelta della protesi, segue un algoritmo simile a quello utilizzato per la sostituzione valvolare nelle altre posizioni valvolari cardiache.




Vanno considerate l’eta’ del paziente, l’anticoagulazione, il fatto che la paziente sia una giovane donna che desidera avere dei figli, la condizione sociale; d’altro canto le condizioni cliniche e l’etiologia del difetto valvolare tricuspidale solitamente determinano l’appropriata starategia chirurgica. Per esempio, nei pazienti con stenosi mitralica severa e ipertensione polmonare che esitano in una dilatazione del ventricolo destro e in una insufficienza tricuspidale, il trattamento della stenosi mitralica e il risultante decremento pressorio nell’arteria polmonare puo’ portare a una sostanziale diminuzione del grado di insufficienza tricuspidale.




La collocazione temporale per intervenire chirurgicamente nell’isufficienza tricuspidale, cosi’ come le tecniche da adottare rimangono degli aspetti controversi, anche se l’avvento dell’Ecocardiogramma 2D e dell’Ecodoppler per la diagnosi e la valutazione preoperatoria hanno cercato di risolvere queste controversie. L’Ecodoppler transesofageo intraoperatorio permette di migliorare la tecnica anuloplastica, per ottimizzare il risultato. Al momento, la chirurgia della valvola tricuspide per guarire l’insufficienza va effettuata di norma in associazione al trattamento chirurgico della valvola mitrale; comunque, non ci sono dati a lungo termine riguardanti il valore di un tale approccio.
I pazienti con una una severa insufficienza tricuspidalica da qualsiasi causa, presentano un modesto risultato a distanza, a causa di una disfunzione del ventricolo destro e/o congestione venosa sistemica.
La ricostruzione della valvola tricuspide e delle corde tendinee puo’ essere tentata in alcuni casi di insufficienza risultante da un processo endocarditico e da un trauma. Negli ultimi anni, l’anuloplastica e’ diventata un riconosciuto approccio chirurgico nei casi importanti di insufficienza tricuspidalica.



Quando gli stessi lembi valvolari sono malati, anormali, o completamente distrutti, la sostituzione valvolare con una valvola meccanica di basso profilo o con una bioprotesi e’ spesso necessario.
Di solito si preferisce utilizzare una protesi biologica a causa di un alto rischio di complicanze tromboemboliche quando si utilizza una protesi meccanica in posizione tricuspidale. Nei pazienti con associati difetti di conduzione, l’inserzione di un elettrodo epicardico permanente nel momento della sostituzione valvolare puo’ evitare successivamente di passare con un catetere transvenoso attraverso la protesi valvolare.


6. Chirurgia Della Valvola Tricuspide : Anuloplastica ed altre tecniche


L’anuloplastica della valvola tricuspide eseguita in associazione ad un intervento valvolare aortico e/o mitralico, viene compiuto attraverso sternotomia completa o parziale bassa, oppure attraverso una modalita’ meno invasiva ovvero la minitoracotomia destra.




La cannulazione venosa selettiva bicavale e’ necessaria per intervenire nelle strutture dell’atrio destro. La cannula puo’ essere convenzionalmente posizionata per via atriale destra, o meno invasivamente tramite la vena femorale e una cannula inserita nella vena cava superiore tramite la vena giugulare interna. La riparazione o la sostituzione della valvola tricuspide e’ effettuata in arresto cardioplegico ematico con somministrazione di cardioplegia intermittente anterograda e/o retrograda, soluzione salina fredda topica e ipotermia moderata sistemica. La valvola mitrale puo’ essere esposta tradizionalmente attraverso un incisione posteriore dell’atrio sinistro verso il setto interno all’atrio oppure attraverso l’atrio destro per via trans-settale. Successivamente alla chirurgia della valvola mitrale l’esposizione della valvola tricuspide avviene attraverso l’apertura dell’atrio destro con un incisione di circa 8-10 cm parallela al setto atrio-ventricolare. L’insufficienza tricuspidale deve essere valutata anche attraverso l’analisi intraoperatoria della valvola. Devono essere ricercate lesioni organiche, analizzati i lembi valvolari, le corde tendinee, le commissure, e devono essere ricercati eventuali prolassi o retrazioni, perforazioni dei lembi o fusioni commisurali. Nei reinterventi, l’approccio alla valvola tricuspide attraverso una minitoracotomia destra presenta il vantaggio di evitare la formazione di aderenze e possibilmente un danno al ventricolo destro durante la riapertura sternotomica. Se l’intervento include la valvola mitrale, l’esposizione puo’ essere semplificata con l’utilizzo di un incisione atriale destra e di un approccio trans-settale. Se e’ presente fibrillazione atriale, si puo’ aggiungere alle manovre tecniche una “ Maze Procedure ” usando la tecnica “ Cox-Maze III “ o l’ablazione tramite radiofrequenze.
Le tecniche per trattare l’anulus valvolare tricuspidale dilatato, con corde tendinee e lembi valvolari normali, comprendono la disposizione in pliche del lembo posteriore anulare (bicuspidalizzazione), una parziale riduzione “purse-string” dei lembi anteriore e posteriore (De Vega Technique), e l’utilizzo di dischi o lamine, rigidi o flessibili, per ridurre il diametro anulare e favorire la coaptazione dei lembi. L’ecocardiogramma preoperatorio ed intraoperatorio sono strumenti indispensabili affinche’ il chirurgo si accerti della reale struttura e funzione delle valvole.
Il grado dell’ipertensione polmonare, la dilatazione ventricolare destra, e la funzione sistolica associata alle dimensioni dell’atrio destro deve essere tenuto in considerazione per quanto concerne la decisione chirurgica. La tecnica classica dell’inserzione di un dito tra la borsa “purse-string” nell’atrio destro per toccare la valvola tricuspide e tirare indietro il dito con un inclinazione di 2-3 cm dall’orifizio valvolare cercando di sentire il jet rigurgitante e’ meno importante da un punto di vista cardiochirurgico attualmente rispetto a prima. Dopo la riparazione valvolare, l’ecocardiogramma transesofageo intraoperatorio permette al chirurgo di lasciare la sala operatoria con la certezza che l’intervento riparativo possa funzionare in maniera soddisfacente.
Un minimo allargamento dell’atrio destro ed un insufficienza di grado lieve o moderata si risolve di solito con la sola chirurgia valvolare mitralica, specialmente se l’ipertensione polmonare diminuisce. Altrimenti, l’anuloplastica tricuspidalica puo’ essere eseguita per aiutare a migliorare il precoce decorso postoperatorio e prevenire l’insufficienza tricuspidalica residua o progressiva. L’accertamento della continenza valvolare dopo un intervento di anuloplastica richiede il riempimento del ventricolo destro con soluzione salina e l’analisi della coaptazione dei lembi. Questa valutazione si effettua meglio col cuore battente e con il clampaggio dell’arteria polmonare, per pemettere al volume ventricolare destro di generare abbastanza pressione intracavitaria da chiudere saladamente la valvola tricuspide. Se il risultato appare insoddisfacente si puo’ procedere alla sostituzione valvolare. La valutazione finale e’ comunque affidata all’Ecocardiogramma Transesofageo Intraoperatorio dopo completo svezzamento dal Bypass Cardiopolmonare, con volume appropriato e adattamento al post-carico.
6.1 Bicuspidalizzazione
La bicuspidalizzazione della valvola tricuspide viene eseguita tramite la plicatura del lembo posteriore del’anulus. Vengono utilizzate due suture concentriche, con pledget 2-0 Ethibond. Le suture vengono legate, obliterando il lembo posteriore, creando quindi effettivamente una valvola atrioventricolare bicuspide. La plicatura per dare una media dilatazione all’anulus viene compiuta posizionando le suture con pledget dal centro del lembo posteriore, alla commissura tra i lembi settale e posteriore. Una seconda sutura puo’ essere spesso necessaria per favorire la riduzione anulare, garantendo una appropriata coaptazione dei lembi valvolari, e provvedendo a mantenere un adeguato orifizio al passaggio del flusso di sangue.
In alternativa, per rafforzare l’intervento di bicuspidalizzazione, puo’ essere posizionato un anello flessibile. Prima di impiantare un anello flessibile, e’ necessario misurare la distanza tra i trigoni fibrosi, per scegliere il diametro anulare piu’ adatto. In alternativa, l’anello puo’ essere inserito usando una sutura continua con filo 4-0 di prolene. Bisogna prestare molta attenzione nell’ evitare il nodo atrioventricolare. Come altra opzione, si puo’ impiantare l’anello al seno coronarico. Una soluzione salina viene iniettata all’interno del ventricolo destro, per testare la continenza valvolare successiva alla riparazione.
6.2 De Vega Technique
La tecnica di De Vega puo’ essere impiegata sia per dilatazioni anulari moderate che severe. La tecnica si avvale di una sutura con un filo 2-0 in prolene o dacron, posizionata a livello della giunzione dell’anulus e della parete libera del ventricolo destro, procedendo dalla commissura settale anteriore alla commissura settale posteriore. Il secondo margine della sutura e’ posizionato attraverso un pledget e procede parallela alla prima chiudendo la linea di sutura nella stessa direzione e terminando con un secondo pledget nella commissura postero-settale.
La sutura quindi, viene stretta, producendo un effetto purse-string, riducendo la lunghezza dell’anulus anteriore e posteriore per migliorare la coaptazione dei lembi, e l’orifizio valvolare.
Il giudizio riguardante il grado della riduzione anulare, come riferito nelle lineeguida attuali, e’ passato dal metodo classico che consisteva nell’inserire comodamente, da 2-1/2 a 3 dita di larghezza attraverso l’orifizio valvolare, all’utilizzo di un disco misuratore progettato appositamente per la valvola tricuspide. Un altro misuratore anuloplastico, scelto per analizzare la distanza tra i trigoni fibrosi, puo’ essere utilizzato come una sagoma mentre si lega la sutura “purse-string”, si’ da ottenere l’esatta misura della riduzione anulare. La tecniche di De Vega e la plicatura potrebbero essere riservate anche per riduzioni medie dell’anulus, e nei casi in cui essendo presente l’integrita’ strutturale dell’anulus, e prevedendo una riduzione dell’insufficienza tricuspidale secondaria alla correzione della patologia mitralica. In queste condizioni l’anuloplastica permette di ottenere una valvola tricuspide continente durante l’iniziale decorso post-operatorio mentre il muscolo cardiaco sta rimodellandosi dopo il trattamento chirurgico delle lesioni a carico degli apparati valvolari della porzione sinistra del cuore.
6.3 Anelli e Lamine Valvolari
Livelli significativi di riduzione anulare che richiedono durabilita’, possono essere risolti con l’utilizzo di anelli rigidi (Carpentier-Edwards), anelli flessibili (Duran), o lamine flessibili (sistema di Cosgrove). La lunghezza della base del lembo settale (distanza inter-trigonale), determina il diametro dell’anello o della lamina.
Questi dispositivi permettono di non posizionare le suture nella regione del nodo atrio-ventricolare (apice del triangolo di Koch), evitando cosi’ eventuali problemi di conduzione nel post-intervento.
Le suture sono posizionate circonferenzialmente, con una presa maggiore sull’anulus ed una minore nella struttura dell’anello o della lamina corrispondente, provocando la disposizione in pliche dell’anulus sopratutto lungo il lembo posteriore. Il risultato e’ che l’orifizio valvolare tricuspidale viene chiuso principalmente dal tessuto dei lembi anteriore e settale. Una riduzione anulare eccessivamente aggressiva puo’ portare alla deiscenza del anello, dovuta ad una eccessiva tensione sul sottile tessuto valvolare tricuspidale.
6.4 Sostituzione valvolare tricuspidale
La sostituzione della valvola tricuspide viene effettuata con una valvola meccanica oppure con Homograft.
La sostituzione con valvola meccanica St.Jude Medical prevede che i lembi valvolari vengano lasciati in sede rispettando le strutture sottovalvolari ed evitando che si possano creare dei problemi con il sistema di conduzione del cuore; i lembi nativi quindi sono lasciati in sede e le suture con filo 2-0 Ethibond rinforzato da pledget passate attraverso l’anulus e i margini dei lembi. La valvola viene collocata in sede e le suture vengono legate. L’apparato sottovalvolare viene visualizzato per assicurarsi che non ci sia interferenza dei lembi della protesi valvolare. La valvola puo’ esere ruotata se necessario per prevenire il contatto dei lembi con il tessuto.
Molti articoli recenti sulla valvola meccanica St. Jude “a doppio disco” hanno fornito dati molto incoraggianti, consentendo al chirurgo di consigliare con sicurezza una valvola meccanica a giovani pazienti che non hanno una controindicazione all’anticoagulazione.
Questa strategia evitera’ quella comune condizione del passato, quando i pazienti ricevevano una protesi biologica sul lato destro ed una protesi meccanica sul lato sinistro.
Le protesi biologiche sia in tessuto porcino che in tessuto pericardico, funzionano bene in posizione tricuspidale. I dati mostrano una piu’ lunga durata di liberta’ dalla disfunzione strutturale della valvola o dal re-intervento per una protesi biologica nella valvola tricuspide piuttosto che per una valvola mitrale. La sostituzione valvolare tricuspidale con un Homograft e’ un problema un po’ piu’ complicato. Il tessuto homograft e’ una valvola mitrale, e la misura viene effettuata calcolando la distanza intertrigonale.
Il fissaggio dei muscoli papillari e’ intracavitario (ventricolo destro), oppure attraverso la parete ventricolare destra. Questo richiede capacita’ di giudizio ed esperienza in modo da valutare la corretta lunghezza delle corde tendinee.
L’anulus valvolare viene passato con una linea di sutura utilizzando un monofilamento. Un anello anuloplastico viene inserito per prevenire un eventuale dilatazione e assicurare un adeguata coaptazione dei lembi. Particolare attenzione deve essere rivolta nel posizionamento della sutura per scongiurare eventuali disturbi di conduzione cardiaca. In maniera simile alla sostituzione valvolare mitrale, la conservazione dei lembi e delle corde sara’ compiuta con una sutura in Gore-Tex usata come una corda tendinea artificiale per mantenere la continuita’ dei muscoli papillari.
Altre tecniche di plastica
La tecnica di Carpentier per la riparazione della valvola mitrale puo’ essere altresi’ applicata per la valvola tricuspide; rotture traumatiche, raramente processi endocarditici con esiti cicatriziali o perforazioni, o processi mixomatosi, possono con questa tecnica trovare una soluzione.
Patch di pericardio per le perforazioni, resezione parziale del lembo anteriore (limitata) o del lembo posteriore (estesa), e l’anello anuloplastico rappresentano le tecniche standard per garantire la continenza valvolare ed evitare la sostituzione.


DISCUSSIONE


L’attenzione alla valvola tricuspide da parte del cardiochirurgo è sempre passata in secondo piano, lo dimostrano la scarsezza degli studi e delle pubblicazioni al riguardo. Dal 1990 al 2000 sono stati scritti rispettivamente circa 1500 articoli riguardo alla chirurgia della valvola mitrale e altrettanti per quanto riguarda la chirurgia della valvola aortica, mentre per la chirurgia della valvola tricuspide sono stati pubblicati solo 335 articoli. Pertanto il management chirurgico della valvola atrioventricolare destra rimane una sfida per il cardiochirurgo. L’incidenza dell’ insufficienza tricuspidalica funzionale varia dal 10% al 50% di tutti i pazienti affetti da patologie del cuore sinistro, prevalentemente di tipo reumatico. Sebbene il concetto sostenuto da alcuni studiosi che l’IT secondaria tenda a scomparire dopo la sola correzione chirurgica della patologia del cuore sinistro, dai dati riscontrati in letteratura nella pratica clinica si evince che non solo alcune volte non regredisce e aumenta il grado di rigurgito, ma che alcune volte comapare anche se preoperatoriamente non era presente. Purtroppo non è stato possibile riconoscere dei fattori di rischio predittivi che riguardano questo fenomeno, ma sicuramente sono implicati la funzionalità sia preoperatoria che postoperatoria del ventricolo destro e conseguentemente le resistenze polmonari e l’ipertensione polmonare. Tutto ciò naturalmente inficia sul risultato chirurgico sia nell’immediato post-operatorio che nel breve e medio periodo. Dai dati della letteratura risulta pertanto chiaro che il non trattamento di una IT secondaria significativa è associato ad uno scarso risultato clinico sia nel breve che nel medio periodo, inoltre il trattamento chirurgico dell’IT dopo chirurgia del cuore sinistro, ossia un reintervento per correggere l’IT secondaria precedentemente ignorata o non corretta, ha un’alta mortalità operatoria e uno scarso risultato a lungo termine. Premesso ciò, è universalmente accettato, sia da diversi studi clinici che dalle linee guida dell’American College of Cardiology, che l’IT secondaria significativa (moderata, moderata-severa, severa) è meritevole di un’accurata valutazione strumentale e deve essere trattata chirurgicamente. Tuttavia rimangono aperte molte questioni riguardo la valutazione della significatività dell’IT, molto interessante a tale riguardo la pubblicazione di Simon e Goldman ME che mettono in correlazione il grado della IT con la dilatazione dell’anello tricuspidale. Tale considerazione viene ripresa più tardi da De Simone che dimostrò come una riduzione dell’anello tricuspidale da 41 a 27 mm fu in grado di eliminare l’IT in 25 dei 27 pazienti operati. A nostro giudizio, seguirono a riguardo altre pubblicazioni interessanti di Gilles D. Dreyfus e di Tiziano C. che sottolineano ancora l’importanza del criterio di valutazione dell’IT, che è poi alla base del concetto della chirurgia della valvola tricuspide argomento della nostra trattazione: è l’IT secondaria o la dilatazione dell’anello tricuspidale che deve essere trattata operatoriamente? Come è emerso dalle pubblicazioni menzionate la dilatazione dell’anello può essere accompagnata o meno a IT, pertanto il fenomeno “dialatazione” è un evento precedente la comparsa dell’IT, che non dobbiamo dimenticare, dipende da tre importanti fattori: precarico, post-carico e funzione ventricolare destra, che spesso viene sottovalutata durante la valutazione ecocardiografica preoperatoria.
La dilatazione dell’anulus invece dipende fondamentalmente dalla dilatazione della sua porzione anteriore e posteriore che corrisponde alla parete libera del ventricolo destro.




Dalle discussioni dei precedenti articoli è emerso pertanto che anche la dilatazione dell’anulus tricuspidale trattata quando maggiore di 30 mm o meglio quando sia maggiore di 21 mm/m2, offre risultati effettivi sia in termini clinici che nei risultati strumentali a distanza nel follow-up.
Sicuramente la valutazione dell’IT secondaria durante la chirurgia con la manovra “digitale” ponendo due dita dentro l’atrio destro, magari nella borsa della cannulazione venosa per valutare sommariamente l’entità del rigurgito, è ormai una manovra obsoleta e poco utilizzata. Senz’altro l’ecocardiografia è l’esame gold standard per la valutazione dell’IT secondaria come riporta Wong M nella sua pubblicazione il jet di rigurgito analizzato con la metodica Color Doppler offre una buona sensibilità, altri autori come Chopra e Lambertz correlano il rapporto jet di rigurgito/dimensioni atrio destro e l’anulus tricuspidale. Il nostro parere a riguardo è che si deve effettuare una valutazione dell’IT secondaria considerando soprattutto sia i valori ecocardiografici preoepratori sia quelli dell’ecocardiogramma transesofageo intraoperatorio per la valutazione morfologica (anche se alcuni autori sostengono che l’IT venga sottostimata dall’effetto degli anestetici), inoltre bisogna effettuare un’attenta valutazione ispettiva della valvola e del suo apparato in sede chirurgica per poter escludere eventuali lesioni organiche delle corde tendinee, o dei lembi valvolari, ed eventualmente correggerli. In caso di lesioni complesse della valvola la sola anuloplastica non è sufficiente per ristabilire la normale competenza, pertanto bisogna ricorrere a procedure riparative più complesse ed eventualmente alla sostituzione valvolare.
Se sulle indicazioni chirurgiche si è raggiunto un accordo più o meno unanime, sul tipo di trattamento chirurgico ancora non vi è ancora accordo. Sicuramente la sostituzione valvolare deve essere limitata a casi estremi dati gli scarsi risultati di questa procedura che ha una mortalità che varia dal 14% al 24,5%. Il trattamento conservativo con tecniche di riparazione valvolare risale al 1965 quando Kay descrisse la tecnica di bicuspidalizzazione della valvola. A seguire nel 1972 De Vega inventò l’anuloplastica selettiva regolabile e permanente che è tutt’oggi una delle tecniche più utilizzate. Successivamente Carpentier nel 1974 introdusse la tecnica dell’anuloplastica con l’utilizzo del ring la cui filosofia è passata da un sistema rigido (ring di Carpentier-Edwards) al sistema flessibile (ring Cosgrove-Edwards) che permette il fisiologico movimento dell’anulus tricuspidalico durante le fasi del ciclo cardiaco. Fino ad oggi non esistono pubblicazioni che dimostrino quale tipo di ring sia migliore se quello flessibile o quello rigido. Lo studio prospettico randomizzato di Rivera e di Matsuyama successivamente nel 2001, mettono a confronto la plastica di De Vega contro l’anello tricuspidalico di Carpentier-Edwards ed evidenziano che i risultati a medio termine dell’anello sono significativamente migliori di quelli con la plastica. Nel 2004 Carrier, in una sua pubblicazione mette a confronto le tre teciniche più diffuse di plastica della tricuspide (De Vega, Banda flessibile di Bex, anello di Carpentier-Edwards) ed evidenzia che non vi è differenza significativa tra le tre tecniche per quanto riguarda il risultato della chirurgia a lungo termine.

CONCLUSIONI

Sebbene la valvola tricuspide venga spesso dimenticata o sottovaluta nella valutazione chirurgica il chirurgo deve porsi le seguenti domande: la valvola tricuspide deve essere riparata o sostituita, se deve essere riparata quale tipo di tecnica bisogna utilizzare? La valutazione deve non solo fare riferimento alla presenza o assenza di IT ma anche del meccanismo che la ha prodotta, devono essere ricercate lesioni complesse dell’apparato tricuspidalico, ed è fondamentale oltre allo studio dell’ipertensione polmonare anche lo studio accurato della funzione ventricolare destra. La metodica gold standard per lo studio morfologico e quantitativo dell’IT è l’ecocardiografia color doppler sia transtoracica preoperatoria che intraoperatoria che permette inoltre il controllo immediato dopo la riparazione in sala operatoria. La migliore metodica per lo studio della funzione del ventricolo destro è la risonanza magnetica.
Il nostro approccio riguardo la chirurgia della valvola tricuspide è piuttosto aggressivo rispetto ad altri autori che preferiscono non trattare l’IT moderata o la dilatazione annulare perché ritengono che possa regredire dopo la risoluzione della patologia del cuore sinistro. L’esperienza clinica invece insegna che l’IT secondaria o la sol0o dilatazione anulare accompagnata a patologie del cuore sinistro, non scompare e spesso aumenta dopo l’intervento chirurgico sulla patologia del cuore sinistro specialmente se quest’ultimo non è stato completo o risolutivo (vedi plastica della valvola mitrale), soprattutto se preoperatoriamente c’è una disfunzione iniziale o conclamata del ventricolo sinistro. La filosofia nostra è quella dell’anuloplastica che permette di fissare e rimodellare l’anulus tricuspidalico, permettendo una migliore coaptazione dei lembi ed impedendo un’ulteriore dilatazione.



 

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