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CARDIO-CHIRURGIA.COM/Valvola Mitralica
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Valvola Mitralica

La valvola mitralica è la valvola che separa l'atrio sinistro dal ventricolo sistro, è costituita da due lembi e prende il suo nome per la sua somiglianza alla Mitra Papale. Oltre ad i lembi valvolari si considerano parti integranti dell'apparato mitralico anche l'annulus valvolare, le corde tendinee, i muscoli papillari ed il ventricolo sinistro nel suo insieme.



Da cosa è composto l'apparato mitralico?


I lembi

La valvola mitrale è costituita da due lembi.




Il lembo anteriore (LAM) ha una forma semicircolare e la sua base d’impianto rappresenta i 2/5 della circonferenza anulare. Il LAM è in rapporto anatomico con le cuspidi coronarica destra e non coronarica dell’adiacente valvola aortica, cosiddetta continuità mitro-aortica. La porzione libera del LAM è solitamente continua, senza indentature. La mancata ridondanza di questo lembo lungo il suo margine libero deve essere tenuta in considerazione nel caso di prolasso di questo lembo in quanto sarà possibile resecarne solo una piccola area. Il movimento del LAM inoltre segna il confine tra il tratto di afflusso (durante la diastole) e di efflusso (durante la sistole) del ventricolo sinistro.

Il lembo posteriore (LPM) ha una forma quadrangolare ed è ancorata approssimativamente ai tre quinti della circonferenza anulare. Il LPM presenta tipicamente due marcate incisure che agevolano l’apertura del lembo durante la diastole e dividono il lembo in 3 distinte porzioni dette scallop. I segmenti vengono definiti mediante una numerazione convenzionale introdotta nel 1983 da Carpentier : P1 – anteriore o mediale; P2 – intermedio; P3 – posteriore o laterale. I tre segmenti corrispondenti del lembo anteriore vengono identificati come: A1 – anteriore; A2 – intermedio; A3 – posteriore. Questa nomenclatura è uno strumento importante per descrivere in modo specifico il segmento anatomico e permettere una corretta comunicazione tra l’ecografista ed il chirurgo. La presenza delle incisure aumenta la ridondanza del margine libero del LPM rispetto alla sua base d’impianto, soprattutto in caso di prolasso in cui si ha un notevole eccesso di tessuto del segmento coinvolto e ciò permette una resezione chirurgica più ampia rispetto al LAM.



Le commissure

Il due punti in cui i lembi valvolari si uniscono tra loro ed all’annulus valvolare sono detti commessure.



Talvolta le commessure sono ben marcate ed identificabile ma più spesso quest’area è rappresentata da una struttura sottile che può essere identificata mediante due punti di repere anatomici: l'asse dei corrispondenti muscoli papillari e le corde commissurale, che hanno una configurazione specifica. Diversi millimetri di tessuto valvolare separano il margine libero dei lembi valvolari dall’annulus. Quest’area deve essere preservata durante la correzione chirurgica per evitare la formazione di un rigurgito residuo.



La zona di coaptazione


Sulla superficie atriale dei lembi si possono distinguere due zone: una periferica, liscia, che costituisce il corpo dei lembi ed una centrale, ruvida, detta zona di coaptazione.



Queste due aree sono separate da una linea di coaptazione leggermente curva, evidente da una visione atriale. La zona ruvida rappresenta l’area di contatto tra i margini liberi dei due lembi valvolari ed è una componente critica per la continenza valvolare.



L’annulus

La valvola mitralica è una valvola atrio-ventricolare che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. L’annulus mitralico costituisce la giunzione anatomica tra l’atrio ed il ventricolo e funge da sito di attacco per i lembi valvolari. E’ spesso suddiviso in due segmenti, secondo il corrispettivo lembo, in annulus anteriore e posteriore. La porzione anteriore dell’annuls è ancorata ai trigoni fibrosi ed è solitamente più sviluppata della porzione posteriore. Il trigono fibroso destro è un’area giunzionale densa tra le valvole mitrale, tricuspide, cuspide non coronarica della valvola aortica ed il setto membranoso. Il trigono fibroso sinistro so trova in corrispondenza della giunzione dei due bordi fibrosi, di sinistra, della valvola mitrale e della valvola aortica. Per molti anni si è creduto che questa porzione di annulus fosse inestensibile a causa del suo rapporto con i trigoni, ma recenti studi autoptici e di imaging tridimensionale hanno dimostrato che anche quest’area è dilatata in quelle condizioni patologiche che causano rigurgito mitralico.

L’annulus mitralico risulta essere meno sviluppato in corrispondenza della sede di inserzione di inserzione del lembo posteriore. Questo segmento non è collegato ad alcune struttura fibrosa e lo scheletro fibroso di questa zona risulta essere discontinuo. Questa porzione è quindi maggiormente incline alla dilatazione in caso di insufficienza mitralica associata a dilatazione atriale o ventricolare sinistra; la correzione delle dimensioni dell’annulus è una componente fondamentale della chirurgia correttiva delle valvulopatie mitraliche degenerative. L’annulus mitralico ha forma a sella e durante la sistole le aree commissurali si spostano verso l’alto mentre il la contrazione dell’annulus ne riduce il diametro. Questi due movimenti aiutano a mantenere la coaptazione dei lembi e possono influenzare la continenza valvolare proprio come la dilatazione o la calcificazione dell’annulus.

L’annulus mitralico e circondato da importanti e strutture anatomiche, tra cui la valvola aortica, il seno coronarico e l’arteria circonflessa, la cui integrità va attentamente salvaguardata durante le procedure chirurgiche.



Le corde tendinee


La funzione principale delle corde tendinee è di determinare la posizione dei lembi mitralici alla fine della sistole ventricolare. Originano dai muscoli papillari e sono classificate in base alla loro sede di inserzione tra il margine libero e la base d’impianto dei lembi valvolari. Le corde marginali - di primo ordine - si inseriscono sul margine libero dei margini ed hanno la funzione di impedire il prolasso del margine dei lembi. Le corde intermedie - di secondo ordine - si inseriscono sul versante ventricolare dei lembi ed impediscono che il tessuto valvolare si sottoposto ad una tensione eccessiva. Essi possono essere importanti anche nel preservare la forma e la funzione ventricolare. Le corde basali - corde di terzo ordine - sono presenti solo nel lembo posteriore e connettono la base del lembo e l’annulus mitralico al muscolo papillare. L’importanza di mantenere la “connessione” tra i lembi mitralici e l’annulus tramite le corde tendinee al ventricolo sinistro è stata ben definita in passato in quanto durante la sostituzione valvolare con protesi veniva spesso rimosso l’intero apparato sottovalvolare e ciò determinava, col passare del tempo, delle alterazioni della forma del ventricolo ed una riduzione della sopravvivenza dei pazienti.



I muscoli papillari

Sono due ed originano nell’area compresa tra l’apice ed il terzo medio della parete del ventricolo sinistro: il muscolo papillare antero-laterale presenta solitamente una sola estremità (o testa) mentre quello postero-mediale presenta solitamente duo esteremità (o teste). Da ciascun papillare originano corde tendinee dirette ad entrambi i lembi valvolari. Il muscolo antero-laterale riceve sangue dalle arterie discendente anteriore e diagonale o un ramo marginale dell’arteria circonflessa, mentre il posteriore è irrorato dalla circonflessa o dalla coronaria destra (a seconda della dominanza). A causa della sua particolare vascolarizzazione quest’ultimo è maggiormente suscettibile ai danni provocati da un infarto del miocardio. Anche le malattie degenerative possono ledere questi muscoli, ad esempio, nelle fasi avanzate della Malattia di Barlow si possono riscontrare calcificazioni dei muscoli papillari e restrizione dei movimenti delle corde tendinee o dei lembi valvolari. L’impianto dei muscoli papillari sulla parete laterale del ventricolo sinistro rende la parete ventricolare parte integrante dell’apparato valvolare mitralico. Dilatazione acute o croniche del ventricolo sinistro possono causare una dislocazione dei muscoli papillari con un aumento della trazione sui lembi valvolari e della tensione sulle corde tendinee, o una dilatazione dell’annulus, che contribuiscono a mantenere ed aumentare il rigurgito mitralico.




 

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